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El término reembolso tiene un significado exclusivo para las empresas de medicina prepagada y compañías de seguros.

Y tiene que ver con parte de los beneficios que se brindan a la hora de contratar una cobertura médica.

Es muy importante que, en el proceso de contratación, sepas que la Ley de Medicina Prepagada, obliga a los usuarios de los seguros médicos a ser honestos con la realidad de su estado de salud.

Es decir, al momento de llenar el formulario de declaración de enfermedades, ingresar sus antecedentes clínicos; incluso aquellos que se consideren sin importancia ni gravedad. Esto puede hacer la diferencia entre pagar un siniestro o no.  

Por ello, las coberturas de salud se denominan, contratos de buena fe.

Pero, ¿qué es exactamente el reembolso y cómo se aplica?

Aquí te contamos:

En el caso de las características de un plan de salud prepaga, el proceso de reclamación o reembolso, se lleva a cabo cuando ocurre un siniestro, ya sea por accidente o por enfermedad.

Existen dos maneras de cubrir:

a. Vía reembolso: En el caso de un reembolso, el afiliado tiene que contar con los documentos habilitantes tales como: pedido de exámenes, estudios de laboratorio, recetas médicas, facturas a nombre del paciente y un formulario firmado por el médico especialista. Esto deberá presentar a la empresa que le brinda el servicio para realizar el cobro del siniestro.

b. Pago directo, la empresa se encarga de realizar la liquidación al prestador de salud.

Todas las empresas que brindan este servicio están reguladas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, por lo tanto, se mantienen procesos estándar al momento de recibir una solicitud por reembolso.

Una vez que el cliente entregue su documentación, quienes reciben, deben revisar la información requerida para su efectivo cumplimiento.

El diagnóstico deberá mantener concordancia en cada uno de los documentos solicitados.     

Los contratos de salud, contienen tablas para realizar el ajuste y un límite de honorarios médicos por hospitalización.

Es importante que los honorarios coincidan con las cantidades establecidas para el hospital donde se atendió al afiliado.

¿Razón de rechazo de reembolso?

a. Existen muchos casos en los que las compañías que brindan el servicio de seguro de salud privado, han rechazado las solicitudes de reembolso, por inconsistencias en el expediente médico.

b. Documentación incompleta o inconsistente (ejemplo: sin sello o firma del médico tratante)

Recuerda que el reembolso se aplica únicamente en caso de que un afiliado o asegurado no opte por los prestadores de salud de la red médica que cuenta la compañía.  

Nos interesa que cuentes con la mejor información para tomar la decisión de contratar un seguro médico en Ecuador, por esto te compartimos más información en nuestro artículo ¿Cómo Elegir un Seguro de Salud? 5 Aspectos a Tomar En Cuenta

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